Η επιλεκτική βωβότητα ή εκλεκτική αλαλία είναι μία αγχώδης διαταραχή που εμφανίζεται σε μεγαλύτερο βαθμό στη παιδική ηλικία και χαρακτηρίζεται από την ανικανότητα του παιδιού να μιλήσει σε διάφορες κοινωνικές περιστάσεις όπου η ομιλία αναμένεται, παρ’ όλο που έχει τη δυνατότητα να μιλήσει φυσιολογικά σε άλλες καταστάσεις. Περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον ιατρό Adolf Kussmaul το 1877, ο οποίος την ονόμασε “εθελοντική αφασία”, υπονοώντας με αυτό το τρόπο πως τα παιδιά συνειδητά και επιτηδευμένα δε μιλούσαν σε ορισμένες περιπτώσεις. Σήμερα ωστόσο η συγκεκριμένη άποψη έχει απορριφθεί πλήρως και έχει αναγνωρισθεί πως η ομιλία καθίσταται αδύνατη λόγω υπερβολικού άγχους. Πρόκειται για μία σπάνια διαταραχή που εμφανίζεται σε ποσοστό 0,03-1% σε σχολικούς πληθυσμούς και πλήττει περισσότερο τα κορίτσια. Η ηλικία πρώτης εμφάνισης τοποθετείται ανάμεσα στα 2,5-4 έτη αν και δεν είναι απίθανο η συγκεκριμένη διαταραχή να εμφανιστεί για πρώτη φορά και σε μεγαλύτερες ηλικίες.
Η προηγούμενη έκδοση του διαγνωστικού εγχειριδίου για ψυχικές διαταραχές DSM (4η) τοποθετούσε την επιλεκτική βωβότητα στις διαταραχές της παιδικής ηλικίας, κάτι που άλλαξε με τη πιο πρόσφατη έκδοση (5η) όπου κατατάσσεται στις αγχώδεις διαταραχές. Με αυτό το τρόπο αφήνεται ανοιχτό το ενδεχόμενο η συγκεκριμένη διαταραχή να υπάρχει και να μπορεί να διαγνωσθεί και σε ενήλικες. Παρ’ όλα αυτά η άποψη ότι εμφανίζεται αποκλειστικά σε παιδιά, η οποία κυριαρχούσε για πολλά χρόνια, έχει οδηγήσει σε σημαντικές ερευνητικές ελλείψεις σχετικά με την εμφάνισή της σε ενήλικα ή έφηβα άτομα. Εφόσον η βιβλιογραφία που εξετάζει την επιλεκτική βωβότητα σε ενήλικες είναι πολύ ελάχιστη, το παρόν άρθρο θα εστιάσει κυρίως στην εμφάνισή της σε παιδιά.
Σύμφωνα λοιπόν με το DSM-5 τα κριτήρια για τη διάγνωση της επιλεκτικής βωβότητας είναι τα εξής και πρέπει για να τεθεί να πληρούνται όλα:
- Μόνιμη αποτυχία του ατόμου να μιλήσει σε ειδικές κοινωνικές περιστάσεις στις οποίες υπάρχει η προσδοκία της ομιλίας (πχ στο σχολείο), ενώ ομιλεί κανονικά σε άλλες περιστάσεις
- Η διαταραχή παρεμποδίζει τα επιτεύγματα στην απασχόληση, την εκπαίδευση ή τη κοινωνική επικοινωνία
- Η διαταραχή διαρκεί τουλάχιστον ένα μήνα και δε περιορίζεται μόνο στο πρώτο μήνα του σχολείου
- Η αποτυχία του ατόμου να μιλήσει δεν οφείλεται σε έλλειψη γνώσης ή άνεσης σε σχέση με την ομιλούμενη γλώσσα
- Η διαταραχή δεν εξηγείται καλύτερα με τη διαταραχή της επικοινωνίας (πχ τραυλισμός στη παιδική ηλικία) και δεν εμφανίζεται αποκλειστικά στη πορεία της διαταραχής αυτιστικού φάσματος, της σχιζοφρένειας ή άλλης ψυχωτικής διαταραχής
Τα παιδιά με επιλεκτική βωβότητα συνήθως δε ξεκινούν συζητήσεις και δεν απαντούν όταν τους γίνει κάποια ερώτηση. Εάν απαντήσουν, χρησιμοποιούν κυρίως μονοσύλλαβες ή σύντομες φράσεις, ενώ το ύφος της ομιλίας τους είναι μονότονο και η φωνή τους αλλοιωμένη. Επιπλέον συχνά απαντούν με μη λεκτικούς τρόπους επικοινωνίας όπως για παράδειγμα γνέφοντας το κεφάλι, δείχνοντας με τα δάχτυλα, χαμογελώντας ή ψιθυρίζοντας. Όταν κάποιος τους απευθύνει το λόγο δείχνουν συνήθως τρομαγμένα, αγχωμένα, παγώνουν ή τρέμουν. Σημαντικό είναι βέβαια να αναφερθεί πως οι συγκεκριμένες συμπεριφορές εμφανίζονται μόνο σε ορισμένα κοινωνικά πλαίσια όπου νοιώθουν άβολα (πχ μέσα στη τάξη), ενώ μιλούν με ευχέρεια σε άτομα με τα οποία νοιώθουν άνετα (πχ οικογένεια). Εάν παρόλα αυτά η ομιλία σταματήσει εντελώς και σε όλα τα πλαίσια, δε μιλάμε για επιλεκτική βωβότητα αλλά για άλλες καταστάσεις (πχ ολική αφασία), που χρειάζονται άμεση αξιολόγηση από ιατρό, αφού ενδέχεται να υποκρύπτουν κάποια σοβαρή νευρολογική βλάβη.
Όπως μπορεί να γίνει εύκολα αντιληπτό τα παιδιά με επιλεκτική βωβότητα αντιμετωπίζουν μία πληθώρα προβλημάτων σε εκπαιδευτικό και κοινωνικό επίπεδο, αφού το γεγονός ότι δε μιλούν όταν νοιώθουν άβολα τα εμποδίζει για παράδειγμα να δημιουργήσουν φιλικές σχέσεις ή να λειτουργήσουν κανονικά μέσα στη τάξη. Οι δάσκαλοι συχνά αντιμετωπίζουν πρόβλημα αξιολόγησης των συγκεκριμένων παιδιών ειδικά με λεκτικούς τρόπους, ενώ μπορεί να είναι και οι πρώτοι που θα παρατηρήσουν το πρόβλημα, αφού συνήθως η ομιλία είναι φυσιολογική στα πλαίσια της οικογένειας. Η επιλεκτική βωβότητα εμφανίζει μεγάλα ποσοστά συνύπαρξης (συννοσηρότητας) με άλλες αγχώδεις διαταραχές όπως η κοινωνική φοβία, το άγχος αποχωρισμού και οι ειδικές φοβίες, ενώ δεν έχει βρεθεί πως σχετίζεται με την εναντιωματική-προκλητική διαταραχή, τη διαταραχή της διαγωγής ή τη ΔΕΠΥ. Τα παραπάνω δείχνουν πως δε πρόκειται για μία συμπεριφορά χειριστικότητας από τη πλευρά των παιδιών, αλλά για μία κατάσταση που δε μπορούν να ελέγξουν, η οποία προκαλεί μεγάλη ψυχική δυσφορία και ενδέχεται να προδιαθέτει τα παιδιά για την ανάπτυξη κοινωνικής φοβίας στο μέλλον.
Αν και σύμφωνα με τα διαγνωστικά κριτήρια του DSM-5 η επιλεκτική βωβότητα δεν εξηγείται αποκλειστικά στα πλαίσια διαταραχών της επικοινωνίας και δεν οφείλεται σε έλλειψη άνεσης με την ομιλούμενη γλώσσα, έρευνες έχουν δείξει πως τα παιδιά με τη συγκεκριμένη διαταραχή εμφανίζουν χαμηλότερα σκορ σε ικανότητες λεξιλογίου, γραμματικής, άρθρωσης ή φωνολογικής επίγνωσης. Παρ’ όλα αυτά οι συγκεκριμένες δυσκολίες δε ξεπερνούν κατά πολύ τα όρια του φυσιολογικού, οπότε δε μπορεί να διατυπωθεί με σιγουριά πως ευθύνονται για τη πλήρη έλλειψη της ομιλίας. Ωστόσο είναι πιθανό να συμβάλλουν στην εμφάνιση της διαταραχής μέσω της ανασφάλειας που δημιουργείται στα παιδιά για την ικανότητα ομιλίας τους. Μία σημαντική διαφορά των παιδιών με επιλεκτική βωβότητα και των παιδιών με διαταραχές της γλώσσας είναι ότι στη δεύτερη περίπτωση συνήθως δεν έχουμε πλήρη έλλειψη ομιλίας και οι όποιες δυσκολίες στο λόγο δεν περιορίζονται μόνο σε συγκεκριμένα κοινωνικά πλαίσια.
Ένα ακόμη σημαντικό εύρημα αποτελεί το γεγονός ότι τα δίγλωσσα παιδιά ή τα παιδιά των μεταναστών, εμφανίζουν μεγαλύτερα ποσοστά επιλεκτικής βωβότητας. Στις συγκεκριμένες περιπτώσεις το πρόβλημα μπορεί να συσχετιστεί με την έλλειψη γνώσης ή άνεσης με την ομιλούμενη γλώσσα, και οι θεωρητικοί προτείνουν πως για να τεθεί η διάγνωση η επιλεκτική αλαλία χρειάζεται να είναι παρούσα στην επικοινωνία και με τις δύο γλώσσες. Επιπλέον εάν η νέα γλώσσα αποκτηθεί επαρκώς αλλά το πρόβλημα παραμένει, τότε μπορεί πιο σίγουρα να διατυπωθεί πως πρόκειται για τη συγκεκριμένη διαταραχή. Τέλος η διγλωσσία δε θεωρείται γενικά παράγοντας κακής πρόγνωσης, αφού εάν ακολουθηθεί η σωστή θεραπεία, τα δίγλωσσα παιδιά έχουν τις ίδιες πιθανότητες να ξεπεράσουν το πρόβλημα με τα μη δίγλωσσα παιδιά.
Ποιοι είναι λοιπόν οι λόγοι που ένα παιδί μπορεί να αναπτύξει επιλεκτική βωβότητα; Η αιτιολογία της συγκεκριμένης διαταραχής θεωρείται ότι σχετίζεται με διάφορους παράγοντες. Αρχικά έχει προταθεί πως μπορεί να υπάρχει γενετική προδιάθεση για την εμφάνισή της, καθώς σε συγγενείς α΄ βαθμού παιδιών με επιλεκτική αλαλία παρατηρείται συχνά η ύπαρξη αγχωδών διαταραχών αλλά και επιλεκτικής αλαλίας επίσης. Παράγοντες που σχετίζονται με τη προσωπικότητα θεωρείται επιπλέον ότι συμβάλλουν και κυρίως η τάση να είναι ένα παιδί πιο αγχώδες, ντροπαλό, απόμακρο και να εσωτερικεύει ή να αποφεύγει τα προβλήματά του. Παράγοντες σχετικοί με την οικογένεια όπως οι υπερπροστατευτικοί, κοινωνικά απομονωμένοι, ελεγκτικοί ή ολιγόλογοι γονείς επίσης σχετίζονται με την εμφάνιση, όπως και τα στρεσογόνα γεγονότα ζωής. Τέτοιου είδους γεγονότα μπορεί να είναι το διαζύγιο, η απώλεια ενός μέλους της οικογένειας, η μετακόμιση/μετανάστευση, η διγλωσσία ή ο εκφοβισμός στο σχολικό περιβάλλον.
Η διάγνωση μπορεί να είναι αρκετά δύσκολη, αφού η έλλειψη ομιλίας πιθανόν να υπάρχει και απέναντι στον ειδικό ψυχικής υγείας. Έτσι λοιπόν η κλινική συνέντευξη με τους γονείς είναι αναγκαία, όπως και η λήψη πληροφοριών από τους δασκάλους του παιδιού, οι οποίοι μπορούν να εντοπίσουν τη συμπεριφορά στα πλαίσια του σχολικού περιβάλλοντος και στις σχέσεις με τους συμμαθητές. Επιπλέον χρειάζεται η λήψη ενός αναπτυξιακού και ιατρικού ιστορικού, με σκοπό να αποκλειστούν νευροαναπτυξιακές διαταραχές ή άλλες καταστάσεις που τυχόν σχετίζονται με την έλλειψη λόγου (πχ αυτισμός, νοητική υστέρηση, τραυματισμός εγκεφάλου). Το παιδί συνήθως εξετάζεται και από λογοθεραπευτή, ώστε να αποδειχθεί εάν υπάρχουν σοβαρά προβλήματα στο λόγο και εάν η συμπεριφορά προέρχεται από αυτά. Τέλος ακόμη κι αν το παιδί δε μιλά στο ψυχολόγο, η συνέντευξη και η παρατήρησή του είναι πολύ σημαντικές. Πληροφορίες που χρειάζεται να πάρει ο ειδικός είναι εάν το παιδί επικοινωνεί με άλλους τρόπους (πχ μη λεκτικά, μέσω παιχνιδιού ή ζωγραφικής), καθώς και στοιχεία του χαρακτήρα του (πχ πόσο εύκολα ή δύσκολα εμπιστεύεται κάποιον, πόσο κοινωνικό ή αγχώδες είναι).
Η συγκεκριμένη διαταραχή εμφανίζει πολύ καλή πρόγνωση, αφού σύμφωνα με μελέτες το 40-100% των περιπτώσεων ανακάμπτει πλήρως. Παράγοντες που μπορεί να συμβάλλουν στη χειρότερη πρόγνωση είναι οι κακές ενδοοικογενειακές σχέσεις, οι ψυχικές διαταραχές στους γονείς, η χαμηλότερη νοημοσύνη και ένα οικογενειακό πλαίσιο γενικότερα λιγομίλητο που δε δίνει στο παιδί τη δυνατότητα να αναπτύξει περαιτέρω τις επικοινωνιακές του δεξιότητες. Επίσης όσο μικρότερη είναι η ηλικία πρώτης εμφάνισης των συμπτωμάτων, τόσο πιο εύκολη θεωρείται πως είναι η ανάκαμψη. Ωστόσο είναι σημαντικό να αναφερθεί πως ακόμη και μετά τη πλήρη ανάκαμψη, δυσκολίες ενδέχεται να συνεχίσουν να υπάρχουν και να συνοδεύουν το άτομο μέχρι και την ενηλικίωση. Τέτοιου είδους δυσκολίες είναι τα προβλήματα στις κοινωνικές σχέσεις, στην επικοινωνία, στην εργασία, τα ψυχικά προβλήματα και ιδιαίτερα οι φοβίες.
Η θεραπεία που συνήθως προτείνεται για την επιλεκτική αλαλία είναι η γνωστική συμπεριφορική ψυχοθεραπεία για την αντιμετώπιση αγχωδών διαταραχών, ενώ πολύ σημαντική είναι και η συμμετοχή των γονέων ή της οικογένειας σε αυτή, όπως και η συνεργασία με τους δασκάλους του παιδιού. Τεχνικές που χρησιμοποιούνται συνήθως είναι η ψυχοεκπαίδευση γονέων και δασκάλων, δηλαδή η ενημέρωση σχετικά με τη διαταραχή του παιδιού, τις δυσκολίες του αλλά και το πως μπορούν να το βοηθήσουν. Τεχνικές για τη μείωση του άγχους (πχ προοδευτική μυϊκή χαλάρωση) και ενδυνάμωσης της αυτοπεποίθησης του παιδιού επίσης μπορούν να εφαρμοστούν, ενώ συχνά χρησιμοποιείται και η συστηματική απευαισθητοποίηση, η οποία στοχεύει στην εξάλειψη της δυσπροσαρμοστικής συμπεριφοράς, μέσω της σταδιακής έκθεσης στις αγχογόνες εμπειρίες που τη προκαλούν. Το παιδί δηλαδή παροτρύνεται να κάνει διάλογο αρχικά με άτομα που νοιώθει πιο άνετα (έστω και φαντασιακά) και σιγά σιγά να καταφέρει να εκτεθεί σε πραγματικές συνθήκες επικοινωνίας και να μιλήσει σε περιστάσεις που του δημιουργούν περισσότερο άγχος. Η εκπαίδευση σε κοινωνικές δεξιότητες επίσης μπορεί να είναι βοηθητική, ενώ σε περιπτώσεις που συνυπάρχουν και άλλες ψυχικές διαταραχές, ή η συμπεριφορά προκαλεί μεγάλο άγχος και κατάθλιψη μπορούν να χορηγηθούν και αντικαταθλιπτικά.
Οποιαδήποτε θεραπεία και να χρησιμοποιηθεί ωστόσο, είναι σημαντικό το ευρύτερο περιβάλλον του παιδιού (οικογένεια, φίλοι, δάσκαλοι) να μην το πιέζει να μιλήσει, να του δίνει αρκετό χρόνο για να απαντήσει σε μία ερώτηση και να μη μιλά εκ μέρους του. Σημαντικό είναι οι δάσκαλοι να αποφεύγουν όσο γίνεται να θέσουν το παιδί σε μία άβολη κατάσταση (πχ να σηκωθεί στο πίνακα ή να κάνει ανάγνωση), ενώ επίσης δε χρειάζεται να επιβραβεύεται συνεχώς οποιαδήποτε προσπάθεια του παιδιού να μιλήσει, καθώς αυτό μπορεί να δημιουργήσει μεγαλύτερο άγχος και περισσότερες προσδοκίες από το παιδί. Το καλύτερο είναι να υπάρχει μία ουδέτερη στάση και να μην απομονώνεται το παιδί λόγω της συγκεκριμένης συμπεριφοράς. Όταν του απευθύνεται μία ερώτηση προτιμότερο είναι ο συνομιλητής να βρίσκεται δίπλα στο παιδί και όχι απέναντί του, αλλά και να συνεχίζει τη συζήτηση ακόμη κι αν δε λάβει κάποια απάντηση.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ:
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596
Oerbeck, B., Overgaard, R. K., Stein, B. M., Pripp, H. A., & Kristensen, H. (2018). Treatment of selective mutism: a 5-year follow-up study. European Child & Adolescent Psychiatry, 27, 997-1009. https://doi.org/10.1007/s00787-018-1110-7
Sharp, G. W., Sherman, C., & Gross, M. A. (2007). Selective mutism and anxiety: A review of the current conceptualization of the disorder. Journal of Anxiety Disorders, 21(4), 568-579. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2006.07.002
Steinhausen, C. H., Wachter, M., Laimböck, K., & Metzke, W. (2006). A long-term outcome study of selective mutism in childhood. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47(7), 751–756. https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2005.01560.x
Viana, G. A., Beidel, C. D., & Rabian, B. (2009). Selective mutism: A review and integration of the last 15 years. Clinical Psychology Review, 29(1), 57-67. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2008.09.009
