Πώς προσεγγίζει η ΓΣΘ την κατάθλιψη;  

«Αυτό που σκέφτεσαι και κάνεις, επηρεάζει τον τρόπο που σκέφτεσαι». 

Αυτή είναι μια από τις βασικές αρχές της Γνωσιακής Συμπεριφοριστικής Ψυχοθεραπείας.

Η βασική αντίληψη που κυριαρχεί στη γνωσιακή συμπεριφορική θεωρία της κατάθλιψης του Beck, είναι ότι οι καταθλιπτικοί ασθενείς ερμηνεύουν μια σειρά από γεγονότα με διαστρεβλωμένο τρόπο.

Κεντρική θέση στη CBT της κατάθλιψης καταλαμβάνει η θεωρία του Beck, σχετικά με την αρνητική γνωσιακή τριάδα των θεραπευόμενων καταθλιπτικών. Αυτή η αρνητική τριάδα κατάθλιψης περιλαμβάνει μια αρνητική θεώρηση των ασθενών

α) για τον εαυτό τους (με φράσεις όπως «είμαι άχρηστος….ανίκανος…δεν αξίζω…»)

β) για τον κόσμο («είναι δύσκολος…δεν μου δίνει καμιά χαρά”)

και γ) για το μέλλον («δεν υπάρχει μέλλον….δεν μπορώ να ελπίζω ότι θα γίνει κάτι καλό, το μέλλον είναι ζοφερό και μαύρο»).

Η κατάθλιψη από µόνη της, ως παθολογική οντότητα, διαταράσσει τη σκέψη, τη συµπεριφοράς αλλά και τις φυσιολογικές λειτουργίες του ατόµου. Το άτοµο δηλαδή εµφανίζεται απαισιόδοξο, αρνητικό µε έντονες ιδέες ενοχής και αναξιότητας, ενώ συγχρόνως παραµελεί τη προσωπική του εµφάνιση αλλά και τις δραστηριότητες του, επαγγελµατικές και κοινωνικές. Εµφανίζει ακόµα διαταραχές στον ύπνο, τη πρόσληψη τροφής και του σεξουαλικού ενδιαφέροντος ενώ πολλές φορές αιτιάται και σωµατικά ενοχλήµατα.

Η διαταραχή της λειτουργίας της σκέψης εµφανίζεται µέσω των διεργασικών λαθών και προκύπτει µέσα από την αρνητική προκατάληψη και επεξεργασία των εµπειριών.

Ο Beck περιγράφει ως διεργασικά λάθη την επιλεκτική µνήµη και προσοχή στις αρνητικές πλευρές των  εµπειριών,  την Υπεργενίκευση των αρνητικών συνεπειών µετά από αρνητικά γεγονότα τη διπολική σκέψη, µέσα από την οποία ο ασθενής τα βλέπει όλα «µαύρα», χωρίς την ύπαρξη ενδιάµεσων καταστάσεων. Μέσα από το νοητικό φίλτρο το γνωσιακό όργανο επικεντρώνεται  σε µια αρνητική λεπτοµέρεια που χρωµατίζει και προδιαθέτει το περιεχόµενο του σε αρνητικές σκέψεις.

– Υποτιµά και παραγνωρίζει τα θετικά και επιµένει πως είναι ασήµαντα. Εύκολα προβαίνει σε αυθαίρετα συµπεράσµατα τα οποία δεν στοιχειοθετούνται και προοιωνίζουν µελλοντικά αρνητικά γεγονότα ή διαιώνιση των παρόντων.

– Με τη µεγιστοποίηση ή ελαχιστοποίηση ο ασθενής υπερτιµά αρνητικά γεγονότα και υποτιµά θετικά αλλά µπορεί και να µεγιστοποιεί σωµατικά ενοχλήµατα µε αποτέλεσµα υποχονδριακές αιτιάσεις.

– Με τη συναισθηµατική συλλογιστική, ο ασθενής θεωρεί ότι τα συναισθήµατα του απεικονίζουν και αντανακλούν την πραγµατικότητα.

– Τα πρέπει στα οποία υποβάλλει τον εαυτό του, τον οδηγούν σε ενοχές για τον εαυτό του και οργή για τους άλλους.

– Με την εσφαλµένη πληροφόρηση ο ασθενής προσκολλάται σε αρνητικές θεωρήσεις για την πραγµατικότητα, χωρίς να µπορεί να διαπραγµατευθεί βάσει γεγονότων.

– Τέλος, µε τη προσωποποίηση η έκβαση ενός – αρνητικού συνήθως γεγονότος αποδίδεται ολοκληρωτικά στον ίδιο, ενώ παραγνωρίζει τυχόν τη συνεισφορά άλλων σ΄ αυτό.

Τα καταθλιπτογόνα σχήµατα είναι αναποτελεσµατικά, δυσπροσαρµοστικά και διερµηνεύουν την εµπειρία µε ένα ζηµιογόνο για το άτοµο τρόπο. Το περιεχόµενο τους σχετίζεται συχνά µε την έννοια της απώλειας, είτε φυσικής (απώλεια αγαπηµένου προσώπου), είτε συµβολικής (απώλεια αυτοεκτίµησης) ή αθροιστικής (επαναλαµβανόµενες µικρές απώλειες).

Σύµφωνα µε τη θεωρία, τα σχήµατα αυτά καθιστούν το άτοµο «ευάλωτο» στη κατάθλιψη, ενώ ο Beck θεωρεί ότι αυτά βρίσκονται σε λανθάνουσα κατάσταση και ενεργοποιούνται στα πλαίσια ενός καταθλιπτογόνου γεγονότος. Το είδος βέβαια του γεγονότος, για να είναι σε θέση να ενεργοποιήσει το καταθλιπτογόνο σχήµα, πρέπει να είναι συµβατό µε αυτό στο περιεχόµενο του.

Κατά τον Beck δύο από τα κυρίαρχα σχήµατα είναι αυτό της κοινωνιοτροπίας (π.χ. απώλεια ενός αγαπηµένου προσώπου) και αυτό της αυτονοµίας (π.χ. απώλεια της εργασίας).

Πώς θα με βοηθήσει η ΓΣΘ;  

Η γνωσιακή ψυχοθεραπεία της κατάθλιψης είναι µια σύντοµη και σαφώς περιγεγραµένη θεραπεία, που διαρκεί 15 µε 25 συνεδρίες, οι οποίες γίνονται µια φορά την εβδοµάδα. Συχνά βέβαια, στις αρχές της θεραπείας και ανάλογα µε τη περίπτωση, η συχνότητα µπορεί να είναι µεγαλύτερη (2-3 φορές την εβδοµάδα).

Στις αρχικές φάσεις και ιδίως όταν επικρατούν τα βιολογικά, βουλητικά και συναισθηµατικά στοιχεία οι θεραπευτικές επεµβάσεις αποσκοπούν στην άµεση δραστηριοποίηση και ανακούφιση του ασθενούς.

Αντικειµενικός στόχος είναι  η κατά το δυνατό  επάνοδος του ασθενούς στα προ κατάθλιψης επίπεδα λειτουργικότητας.

Ο ασθενής µε βιωµατικό τρόπο µαθαίνει να αναγνωρίζει τις αυτόµατες αρνητικές του σκέψεις και να κατανοεί το τρόπο µε τον οποίο οδηγούν σε προβληµατικές συµπεριφορές. Μαθαίνει, ότι η παρερµηνεία των γεγονότων προκαλεί τα συναισθήµατα της κατάθλιψης.

Σε δεύτερο χρόνο, η θεραπεία παίρνει ένα όλο και µεγαλύτερο «γνωσιακό» χαρακτήρα. Από την απλή καταγραφή και τροποποίηση πολυπλοκότερων νοητικών δραστηριοτήτων, όπως των διεργαστικών λαθών και σχηµάτων. Η διεργασία αυτή καλείται γνωσιακή αναδόµηση,

Στη τελική φάση, το άτοµο προετοιµάζεται, ώστε να λειτουργήσει χωρίς τη βοήθεια του θεραπευτή, για την αντιµετώπιση αντίξοων µελλοντικών συνθηκών ή υποτροπών.

Δοµή µιας ολοκληρωµένης και τυπικής γνωσιακής επέµβασης στην κατάθλιψη

Α. ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Αξιολόγηση: Κλινική Συµπεριφορική Γνωσιακή

Εξοικείωση: Γενική, στη γνωσιακή ψυχοθεραπεία Ειδική, στο γνωσιακό µοντέλο κατάθλιψης

Στο σημείο αυτό, είναι απαραίτητο να δοθεί έμφαση στις αυτόματες σκέψεις-γνωσίες του θεραπευόμενου, οι οποίες αλληλοεπιδρούν διαρκώς με τα (αρνητικά) συναισθήματα, τις συμπεριφορές και τα σωματικά συμπτώματα τοποθετώντας τον ασθενή σε έναν φαύλο κύκλο ψυχοπαθολογίας, αλλά και να γίνει εμφανής η διάκριση μεταξύ σκέψεων και συναισθημάτων (πχ το «νιώθω απαίσια» είναι σκέψη και όχι συναίσθημα όπως η λύπη, αλλά αυτά τα δυο αλληλοεπιδρούν).

Σχηματικά, αυτό μπορεί να αποτυπωθεί σε μια τριπλή στήλη a,b,c (Ellis A and Grieger 1977, Handbook of rational-emotive therapy), όπου το a θα είναι τo activating event, τo b (beliefs), οι αυτόματες σκέψεις-γνωσίες του θεραπευόμενου και το c (consequenses) τα αρνητικά συναισθήματα, οι δυσλειτουργικές συμπεριφορές και τα σωματικά συμπτώματα που απορρέουν από τις γνώσεις και αλληλοεπιδρούν μεταξύ τους.

Επιπρόσθετα, σε αυτή την πρώτη φάση ενυπάρχει και η ειδική εξοικείωση, που αφορά στην αναδιατύπωση των προβλημάτων του ασθενούς, στην οποία βασίζεται και ο θεραπευτικός σχεδιασμός.

Β. ΑΥΤΟΡΡΥΘΜΙΣΗ

Ο ασθενής καλείται να παρατηρήσει και να καταγράψει διάφορα γεγονότα και τα αντίστοιχα συναισθήματα, τις σκέψεις και τις συμπεριφορές γύρω από τις καταστάσεις. Η έγκαιρη εισαγωγή της στη θεραπευτική παρέμβαση υπενθυμίζει στο θεραπευμένο τη συνεργατική φύση της CBT. Η αυτορρύθμιση θα πρέπει να είναι σχετική με τα ερωτήματα που τέθηκαν στην ψυχοθεραπεία, σαφής, ενώ θα πρέπει να ελεγχθεί το υλικό της καταγραφής από θεραπευτή και θεραπευμένο. Ο θεραπευτής μπορεί να ζητήσει από τον θεραπευόμενο να γράψει ένα σημείωμα για τον εαυτό του σε τρίτο ενικό πρόσωπο (αυτοσκιαγράφηση κατά Kelly) «Εργασία στο σπίτι»(Homework).

H «Εργασία στο σπίτι» είναι μια δραστηριότητα δανεισμένη από τη συμπεριφορική θεραπεία που συνταίριαξε με τη γνωσιακή αντίληψη, ότι η θεραπεία πρέπει να επεκτείνεται και έξω από τη συνέδρια. Το homework συντελεί στην αποφυγή της δημιουργίας μιας νοσηρής εξάρτησης, που είναι πιθανό να δυσχεραίνει τον ομαλό τερματισμό της θεραπείας. Η πρόταση για εργασία στο σπίτι πρέπει να κινείται στα πλαίσια του συνεργατικού εμπειρισμού και να εισπράττεται από τον ασθενή ως μια επιπλέον χρήσιμη θεραπευτική προσπάθεια και όχι ως καταναγκαστική εργασία.

Ενδεικτικά, το homework μπορεί να αφορά στο διάβασμα εντύπων για την κατάθλιψη, συμπλήρωση ερωτηματολογίων και κλιμάκων καθώς και διαμόρφωση στήλης abc σε ένα πρόβλημα, ώστε να κατανοηθεί ο διαχωρισμός και η αλληλεπίδραση σκέψεων και συναισθημάτων-συμπεριφορών. Όλες αυτές οι ασκήσεις έπειτα πρέπει να ελέγχονται από κοινού στις συνεδρίες.

Γ. ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΟΙ ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ

Στόχος: ∆ραστηριοποίηση του ασθενούς .

Πρόκειται για συμπεριφορές τεχνικές που αντιπροσωπεύουν μικρά πειράματα, που ελέγχουν την εγκυρότητα των υποθέσεων του ασθενούς και χρησιμοποιούνται για την τροποποίηση γνωσιών, συναισθημάτων και συμπεριφορών. Στην κατάθλιψη υπάρχουν μια σειρά από συμπεριφορικές τεχνικές, που μπορούν να χρησιμοποιηθούν στο πλαίσιο της θεραπευτικής επέμβασης και να ενισχύσουν θετικά τη συμπεριφορά αλλά και τις σκέψεις του θεραπευόμενου.

Ενδεικτικά:

α) H τεχνική του προγραμματισμού δραστηριοτήτων

Οι προτάσεις για μια δραστηριότητα δεν θα πρέπει να είναι ούτε πολύ γενικές (π.χ. θα βγω έξω), ούτε πολύ λεπτομερειακές. Επειδή πολλές σκέψεις του ασθενούς μπορεί να δυσχεράνουν την εκτέλεση δραστηριοτήτων, ο θεραπευτής θα πρέπει να είναι εκεί για να τις καταγράψει και να τις αντιμετωπίσει.

Οι YOST (1986) συμβουλεύουν να παρουσιαστεί στον ασθενή η κατάσταση σαν αυτή του ατόμου, που μόλις απομάκρυνε το γύψο από το σπασμένο του πόδι. Είναι λογικό στην αρχική προσπάθεια για περπάτημα το πόδι να νιώσει πόνο, κούραση κλπ, ωστόσο η προσπάθεια είναι απαραίτητη, γιατί αλλιώς το πόδι μπορεί να παρουσιάσει μόνιμη αναπηρία.

β) H τεχνική δεξιότητας και ικανοποίησης

Επιλογή δραστηριοτήτων που συνήθιζαν να δίνουν την αίσθηση του ικανοποιούμαι στον ασθενή και ένταξη τους στο πρόγραμμα δραστηριοτήτων. Οι καταθλιπτικοί ασθενείς έχουν γενικότερα την τάση να υποτιμούν ότι κάνουν, να συγκρίνουν την απόδοση τους με αυτή των άλλων ανθρώπων ή των ιδίων πριν πάθουν κατάθλιψη. Η μειωμένη με βάση τα κριτήρια τους απόδοση τους, τους οδηγεί σε μια αρνητική θεώρηση του εαυτού τους και ενισχύει τον φαύλο κύκλο της κατάθλιψης. Ο θεραπευτής οφείλει να επεμβαίνει και να επισημαίνει ακόμα και απλές περιπτώσεις που δεν αξιολογεί ο ασθενής (π.χ. να βλέπει τηλεόραση).

γ) H τεχνική ευχαρίστησης

Αυτή η τεχνική αποσκοπεί στην εκπαίδευση του ασθενή, ώστε αφού προγραμματίσει και πραγματοποιήσει κάποιες ενέργειες που μπορούν να τον ευχαριστήσουν, να μπορεί να σκεφτεί ευχάριστα γι’ αυτές και να απομακρύνει τις «kill joy thoughts». Γενικότερα, οι καταθλιπτικοί πιστεύουν, ότι δεν έχει νόημα να προσπαθούν, γιατί τίποτα δεν τους ευχαριστεί. Με αυτή την τεχνική προγραμματίζονται δραστηριότητες που πιθανώς θα ευχαριστήσουν τον ασθενή, οι οποίες βαθμολογούνται μετά την διεκπεραίωση τους, σε μια κλίμακα από το 0 ως το 10.

Εάν ο θεραπευόμενος επιτελέσει επιτυχημένα ένα πρόγραμμα δραστηριοτήτων κι αισθανθεί ικανοποίηση και ευχαρίστηση (ενίσχυση και ανταμοιβή), ενισχύεται το κίνητρο του για δραστηριοποίηση και συνέχιση της θεραπείας. Ακόμα όμως και να μην τα καταφέρει, ισχύει το «ουδέν κακόν αμιγές καλού» και πρέπει συνεργατικά μαζί με τον θεραπευτή να εκμεταλλευτούν γνωσιακά τα αίτια μιας αποτυχίας και να τα χρησιμοποιήσουν στο μέλλον

Δ. ΓΝΩΣΙΑΚΟΙ ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ

Πρόκειται για γνωσιακές επεμβάσεις που καταγράφουν, ελέγχουν και τροποποιούν σκέψεις και διεργασίες που είναι υπεύθυνες για την εκδήλωση περιγεγραμμένης ψυχοπαθολογικής συμπεριφοράς. Μια ιδιαίτερη χρήσιμη γνωσιακή τεχνική είναι το TIC-TOC, όπου δυσλειτουργικές γνωσίες που δυσκολεύουν την δραστηριοποίηση του θεραπευόμενου, αντικαθιστούνται από γνωσίες που προωθούν την ψυχοθεραπευτική προσπάθεια.

Για παράδειγμα, μια αρνητική αυτόματη σκέψη TIC είναι ότι «δεν έχει νόημα να προσπαθώ για τίποτα και για κανέναν», μπορεί να τροποποιηθεί στη γνωσία TOC «ας προσπαθήσω, τί θα χάσω», «ο μόνος τρόπος για να αποτύχω είναι να μην προσπαθήσω καν, ακόμα και αν αποτύχω δεν είναι κάτι το τρομερό» (διεργασιακό λάθος μεγαλοποίησης, όπου υπερβάλλεται στο μέγιστο βαθμό η σημασία ενός αρνητικού γεγονότος). Μια εξίσου ιδιαίτερα χρήσιμη γνωσιακή τεχνική είναι αυτή του «παίξιμου ρόλου», όπου θεραπευτής και θεραπευόμενος αλλάζουν ρόλους, ώστε ο θεραπευτής να ενεργεί σαν πρότυπο για τον ασθενή.

Ε. ΓΝΩΣΙΑΚΗ ΑΝΑ∆ΟΜΗΣΗ

Αξιόπιστη καταγραφή, αµφισβήτηση, τροποποίηση και αντικατάσταση βαθύτερων γνωσιών (σχηµάτων και ιδίως εκείνων που αναφέρονται στην αντίληψη της απώλειας και την αίσθηση της µειονεκτικότητας) µε τεχνικές:

•  Συναισθηµατικές

•  ∆ιαπροσωπικές

•  Συµπεριφορικές

•  Γνωσιακές

Η επέμβαση γίνεται με α) τεχνικές κατά δυσλειτουργικών αυτόματων σκέψεων (π.χ. με τη Σωκρατική μαιευτική μέθοδο, όπου ο θεραπευτής προσπαθεί εκμαιεύοντας τις γνωσίες του θεραπευόμενου, να τον καθοδηγήσει να τις ερευνήσει, ώστε να ελεγχθεί η εγκυρότητα τους), β) τεχνικές κατά διεργασιακών παρεκκλίσεων (π.χ. αποκαταστροφοποίηση) και γ) τεχνικές κατά των σχημάτων (τεχνική κάθετου τόξου). Η αποτελεσματικότητα αυτής της γνωσιακής επέμβασης αποτυπώνεται στη στήλη E, όπου υπάρχουν νέες πιο λειτουργικές συμπεριφορές καθώς και νέα θετικά συναισθήματα.

Υπάρχουν τρεις κυρίες επεμβατικές διαδικασίες που έχει στη διάθεση του ο θεραπευτής στην προσπάθεια της γνωσιακής αναδόμησης. Αρχικά, είναι η ορθολογιστική προσέγγιση η οποία μπορεί να αποτυπωθεί συμπυκνωμένα με την ερώτηση «ποιές είναι οι ενδείξεις που έχετε ότι η σκέψη σας ανταποκρίνεται στην πραγματικότητα;» ή με την τεχνική της πίτας, όπου ο θεραπευόμενος καλείται να αποτυπώσει σε ένα ποσοστό τις εκατό, την πίστη του σε μια σκέψη, καθώς και τις υπάρχουσες εναλλακτικές. Επιπλέον, υπάρχει η νοοκατασκευαστικη-εναλλακτική (constructivistic) προσέγγιση, που μπορεί να αποδοθεί με την ερώτηση «Υπάρχει κάποιος τρόπος πέρα από τον δικό σου να ερμηνεύσεις τα γεγονότα;» ή «Αν ένας φίλος σου είχε μια τέτοια σκέψη, τί θα τον συμβούλευες να απαντήσει;». Τέλος, ιδιαίτερα χρήσιμη μπορεί να αποδειχθεί η πραγματιστική προσέγγιση, όπου μπορεί να αποτυπωθεί συμπυκνωμένα στην ερώτηση «Ας υποθέσουμε, πως η δήλωση σου ανταποκρίνεται στην πραγματικότητα, τί σημαίνει αυτό για σένα;».

ΣΤ. ΤΕΡΜΑΤΙΣΜΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας, ο θεραπευόμενος, έχοντας εφοδιαστεί με τα κατάλληλα εργαλεία, δύναται να αντιμετωπίσει μελλοντικά πιο λειτουργικά τα εκάστοτε αρνητικά ερεθίσματα, έχοντας πλέον καταστεί θεραπευτής του εαυτού του.

Γιατί να την επιλέξω;

Ο Aaron T.Beck ,ένας εκ των θεμελιωτών της ψυχοθεραπείας σε καταθλιπτικούς ασθενείς, περιγράφει την γνωσιακή θεραπεία ως μια δομημένη, ενεργητική, κατευθυντική, ελαστική, ανθρωπιστική, χρονικά περιορισμένη και προάγουσα την επίγνωση ψυχοθεραπεία.  Με αυτό το μοντέλο δίνεται η δυνατότητα ενός προγράμματος αύξησης των δραστηριοτήτων γιατί: -Προσδοκούµε µια αύξηση θετικών ενισχυτών, -ο καταθλιπτικός περνά πολύ χρόνο µε παθητικές ενασχολήσεις που αποκλείουν θετική ενίσχυση.

Είναι αποτελεσματική και αυτό:

• Γιατί είναι βραχείας διάρκεια

• Γιατί Η βραχεία διάρκεια της θεραπείας συνεπάγεται μικρότερο κόστος,

• Γιατί είναι συνεργατική μέθοδος, οι στόχοι τίθενται σε συνεργασία με τον θεραπευόμενο,

• Γιατί γίνεται έλεγχος της αποτελεσματικότητας ανά συνεδρία και τα αποτελέσματα είναι μετρήσιμα.