1.Πώς προσεγγίζει η ΓΣΘ την ΓΑΔ (Γενικευμένη Αγχώδη  Διαταραχή);  

Οι γνωσιακές πλευρές του άγχους που αποτελούν τα κύρια χαρακτηριστικά της κλινικής εικόνας των ασθενών με ΓΑΔ, αναφέρονται στην αυτοαπασχόληση και την ανησυχία τους για πράγματα που έχουν μικρές πιθανότητες να συμβούν. Σύμφωνα με έρευνες α.οι σκέψεις του ατόμου τείνουν να έχουν καταστροφικό, υπεργενικευμένο και απόλυτο χαρακτήρα σε θέματα που αφορούν το παρελθόν ή και το μέλλον.β. οι προσωπικοί κανόνες είναι συχνά ακραίοι και άκαμπτοι και γ. τα κύρια θέματα ανησυχίας έχουν σχέση με προσωπικοί αποτυχία, τελειότητα, κριτική, απόρριψη, αμηχανία και έλλειψη ελέγχου.

Ο Barlow (1988) έχει δώσει ένα σύντομο ορισμό μέσα στον οποίο περικλείει τους πιο σημαντικούς συμπεριφοριστικούς και γνωσιακούς μηχανισμούς της ΓΑΔ:

Βασισμένες στη γνωστή μορφή των βιολογικών και ψυχολογικών ευπαθειών, οι νευροβιολογικές αντιδράσεις στο στρες παρουσιάζονται όταν προκύπτουν αρνητικές καταστάσεις στη ζωή του ατόμου. Όταν υπάρχει γενικευμένη αγχώδης διαταραχή, το κέντρο προσοχής εστιάζεται και παραμένει σε  διάφορες καταστάσεις της ζωής, και εκδηλώνεται με μια εξαιρετική ευαισθησία απέναντι σε, κατά τα άλλα, σχετικά ασήμαντα γεγονότα. Οι αντιδράσεις  σ΄ αυτά τα γεγονότα συνοδεύονται από αρνητικές συνέπειες: αυτές είναι η οργανική διέγερση που συνδέεται με τη νευροβιολογική αντίδραση και η εντύπωση ότι οι καταστάσεις εξελίσσονται με έναν ακαθόριστο και μη ελεγχόμενο από το άτομο τρόπο. Αυτό, στη συνέχεια, συνδέεται με μια δυσλειτουργική μεταφορά του κέντρου προσοχής από την απασχόληση εκείνης της στιγμής προς μια διάθεση αυτοκριτικής, η οποία καταλήγει στην αύξηση της αρχικής διέγερσης. Η αυξημένη εγρήγορση, σε συνδυασμό με τον περιορισμό της προσοχής στο κέντρο της ανησυχίας, μειώνει τις πιθανότητες και την ικανότητα του ατόμου να αντιμετωπίσει την πηγή της ανησυχίας. Αυτή η καθοδηγούμενη από τη διέγερση γνωσιακή λειτουργία συνεχίζει να στρέφεται σε έναν αρνητικά ανατροφοδοτούμενο κύκλο, μέχρις ότου το άτομο καταλήγει να ανησυχεί έντονα και υπερβολικά για το κέντρο της ανησυχίας καθώς και για την ανικανότητά του να την αντιμετωπίσει (ελέγξει). Σε ακραίες περιπτώσεις η προσοχή του ατόμου περιορίζεται σε τέτοιο βαθμό, που η συγκέντρωση σε εναλλακτικές ασχολίες να είναι δύσκολη ή αδύνατη. Κατά συνέπεια, η επίδοση (στην αρχική απασχόληση) μειώνεται σημαντικά.

Η φύση της ανησυχίας στη ΓΑΔ.

Σύμφωνα με τα διαγνωστικά κριτήρια των DSM-III-R και DSM-IV, η ανησυχία (worry) αποτελεί ένα από τα κύρια χαρακτηριστικά (αν όχι το κυριότερο) της ΓΑΔ. Πολλές έρευνες γύρω από τη φύση της ανησυχίας έχουν γίνει από τον Thomas Borkovec και τους συνεργάτες του, μετά από την αρχική τους παρατήρηση για τον συσχετισμό μεταξύ μη ελεγχόμενων ενοχλητικών σκέψεων και της αϋπνίας εξαιτίας ψυχολογικών λόγων (Barlow, 1990). Ένας από τους πρώτους ορισμούς της ανησυχίας είναι αυτός που διατυπώθηκε στην έρευνα του Borkovec και των συνεργατών του (1983):

Η ανησυχία ορίζεται ως μια αλυσίδα σκέψεων και εικόνων, η οποία είναι φορτωμένη από αρνητικές επιδράσεις και είναι σχετικά μη ελεγχόμενη. Η διαδικασία της ανησυχίας αντιπροσωπεύει μια προσπάθεια για την πνευματική επίλυση ενός προβλήματος του οποίου η επίπτωση είναι αβέβαιη, αλλά περικλείει την πιθανότητα να έχει περισσότερες από μια αρνητικές επιπτώσεις. Επομένως, η ανησυχία συγγενεύει με τη διαδικασία του φόβου.

Μερικά από τα συμπεράσματα αυτής της έρευνας ήταν: (α) ότι η καθημερινή ανησυχία αναφέρεται σε (κοινωνικούς) φόβους, άγχος, κατάθλιψη και την έναρξη του ύπνου, (β) το περιεχόμενο της ανησυχίας είναι κυρίως συνδεδεμένο με μελλοντικά γεγονότα, και (γ) όσοι ανησυχούν δυσκολεύονται να σταματήσουν τη ροή των ανησυχητικών σκέψεων μετά το ξεκίνημά τους.

Πιο πρόσφατα, οι Pruzinsky & Borkovec (1990) μελέτησαν τα γνωσιακά χαρακτηριστικά και τα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας των ατόμων που ανησυχούν και κατέληξαν στο  συμπέρασμα ότι τα άτομα αυτά αισθάνονται αμήχανα, έχουν άγχος που σχετίζεται με το κοινωνικό περιβάλλον και ενοχλούνται από έμμονες ιδέες. Επίσης, τα άτομα αυτά μπορεί να χαρακτηρίζονται από μια μεγαλύτερη σε ένταση αρνητική γνωσιακή δραστηριότητα, που εμφανίζεται ως ένα γενικό χαρακτηριστικό και συμβάλλει στο συμπέρασμα ότι η ανησυχία προκαλεί και προκαλείται από το γενικότερο άγχος.

Στο γνωσιακό πάντα πλαίσιο, ο Mathews (1990) περιγράφει τρεις πιθανότητες για την εξήγηση αυτού του φαινομένου (παρόλο που ένας κατάλογος από τέτοιες πιθανότητες θα μπορούσε να είναι ατελείωτος). Τα άτομα, λοιπόν, με ΓΑΔ μπορεί: (1) να διαφέρουν ως προς την ευαισθησία τους απέναντι σε μηνύματα για πιθανούς κινδύνους, (2) να έχουν την τάση να συλλέγουν τις πιο αρνητικές ερμηνείες αυτών των μηνυμάτων, και (3) να διαφέρουν από άλλα άτομα ως προς τον τρόπο με τον οποίο καταγράφουν στη μνήμη πληροφορίες σχετικές με κινδύνους. Πρέπει να παρατηρηθεί ότι αυτές οι τρεις πιθανότητες έχουν ήδη αρχίσει να γίνονται αντικείμενο ερευνών που εξετάζουν την ύπαρξη της γνωσιακής προκατάληψης της προσοχής στη ΓΑΔ.

Κλινικές συγκρίσεις μεταξύ ατόμων με υψηλό και φυσιολογικό άγχος έχουν επίσης δείξει ότι αυτές οι δύο ομάδες δε διαφέρουν στο βαθμό της ανησυχίας τους για προβλήματα σχετικά με τον κόσμο γενικά, αλλά διαφέρουν όταν η ανησυχία έχει σχέση με προσωπικά προβλήματα. Αυτό δείχνει ότι η ανησυχία είναι πρωταρχικά συνδεδεμένη με απειλές που αφορούν τις προσωπικές και συναισθηματικές διαστάσεις των ατόμων, παρά γενικότερους ή εξειδικευμένους κινδύνους (Mathews 1990).

Η θεωρητική διάκριση μεταξύ των εννοιών της ανησυχίας και του άγχους δεν είναι αρκετά εύκολη. Στο οργανικό επίπεδο, η διαφορά φαίνεται να βρίσκεται στο βαθμό της διέγερσης, η οποία δείχνει να είναι μεγαλύτερη στην περίπτωση του άγχους απ’ ότι στην περίπτωση της ανησυχίας (Mathews 1990). Εξετάζοντας τη φαινομενολογία της ανησυχίας στο γνωσιακό επίπεδο, και το αν είναι πρωταρχικά μια λειτουργία της αντίληψης ή της φαντασίας, οι Borkovec & Inz (1990) αναφέρουν ότι το περιεχόμενο της ανησυχίας μπορεί να είναι «τύπου σκέψεων» και να αντιπροσωπεύει την αποφυγή επιπτώσεων ή αρνητικών συναισθηματικών εμπειριών. Η ανησυχία δηλαδή μπορεί να χρησιμοποιείται ως μια μέθοδος αποφυγής μελλοντικών καταστάσεων που ενδέχεται να προκαλέσουν άγχος.

Τέλος, οι Gross και Eifert (1990) ερεύνησαν τη σχέση των κυρίαρχων αρνητικών σκέψεων στη  ΓΑΔ, προκειμένου να καθορίσουν εάν τέτοιες σκέψεις συμβάλλουν στη διατήρησή της. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι υπήρχε διαφορά ανάμεσα στο πώς οι συμμετέχοντες στο πείραμα (φοιτητές πανεπιστημίου) αντιλαμβάνονταν την ανησυχία και στο πώς αντιλαμβάνονταν τις ενοχλητικές σκέψεις. Έτσι, οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι είναι πιθανό να υπάρχει ένας ενεργός μηχανισμός που ωθεί ένα άτομο να ανησυχεί (σε διάφορους βαθμούς), έτσι ώστε να αποφεύγει τις ενοχλητικές σκέψεις.

2. Πώς θα με βοηθήσει η ΓΣΘ;  

Η γνωσιακή-συμπεριφοριστική προσέγγιση για τη θεραπεία των διαταραχών του άγχους άρχισε να παρουσιάζει μεγάλο ενδιαφέρον μετά τη μεγάλη επιτυχία που σημείωσε η εφαρμοφή της στη θεραπεία της κατάθλιψης.

Οι Newell και Dryden (1991) περιγράφουν τις βασικές θέσεις όλων των γνωσιακών προσεγγίσεων με έναν απλό τρόπο:

Υπάρχουν σκέψεις—-οι σκέψεις επιταχύνουν ή παρεμβάλλονται στα προβλήματα του ασθενή—-όλοι οι παράγοντες που συμβάλλουν στα προβλήματα μπορούν να εξεταστούν με λεπτομέρεια και να υποστούν αλλαγή από τον ασθενή—–οι σκέψεις είναι πρωταρχικοί στόχοι στην προσπάθεια του ασθενή να αντιμετωπίσει γνωσιακές, συναισθηματικές και συμπεριφορικές δυσκολίες.

Σύμφωνα με τους Freeman και τους συνεργάτες του (1990), οι γνωσιακές-συμπεριφοριστικές τεχνικές έχουν τους ακόλουθους στόχους:

1.Να ενημερώσουν τους ασθενείς σχετικά με τη φύση της ασθένειάς τους. Αυτό είναι ένα σημαντικό μέρος της θεραπείας, αφού πολλοί ασθενείς πιστεύουν ότι τα προβλήματά τους είναι μοναδικά ή ακατανόητα.

2.Να διδάξουν στους ασθενείς ορισμένες τεχνικές που θα τους βοηθήσουν να ξαναβρούν την αυτοπεποίθησή τους, ώστε να είναι σε θέση να αντιμετωπίζουν καταστάσεις άγχους πιο αποτελεσματικά36 (λόγου χάρη, τεχνικές διεκδίκησης και λύσης προβλημάτων). Επίσης, επιδιώκουν να βοηθήσουν τους ασθενείς να κατακτήσουν μεγαλύτερα επίπεδα χαλάρωσης με σκοπό όχι μόνο να μειώνουν την ένταση των σχετικών συμπτωμάτων, αλλά και να είναι σε θέση να αναγνωρίζουν τα συμπτώματα αυτά στα αρχικά τους στάδια. Σ΄ αυτές τις τεχνικές συμπεριλαμβάνονται και οι τεχνικές απόσπασης της προσοχής και εκτίμησης των σκέψεων, οι οποίες μπορεί να είναι αποτελεσματικές στις περιπτώσεις μεγάλου άγχους ή πανικού.

3.Να βοηθήσουν τους ασθενείς να είναι σε θέση να αναγνωρίζουν και να προκαλούν αυτόματες τις αρνητικές τους σκέψεις, τις γνωσιακές παραποιήσεις και τα δυσλειτουργικά τους πιστεύω.

4.Ανάλογα με τη φύση του προβλήματος, συνδυάζονται γνωσιακές και συμπεριφοριστικές τεχνικές, έτσι ώστε να μεγιστοποιείται η ικανότητα του ασθενή να αντιμετωπίζει αγχωτικές καταστάσεις και να αποτρέπει την επανεμφάνιση υπερβολικού άγχους.

-Λογικο-θυμική θεραπεία του Ellis

Το βασικό χαρακτηριστικό αυτής της προσέγγισης αφορά στην έμμεση σχέση ανάμεσα σε κάποιο γεγονός ή κατάσταση (ερέθισμα) και στα σχετικά αισθήματα και συμπεριφορές που εμφανίζονται (συνέπειες). Το μοντέλο υποστηρίζει ότι αυτή η σχέση είναι έμμεση, διότι ένα ερέθισμα ενεργοποιεί πρώτα τα δυσλειτουργικά γνωσιακά πιστεύω ενός ατόμου και κατόπιν γίνονται αντιληπτές οι συνέπειες αυτής της ενεργοποίησης, τόσο στο συμπεριφοριστικό όσο και στο γνωσιακό επίπεδο (Ellis, 1962, 1979). Με άλλα λόγια, η γνωσιακή επεξεργασία ενός ερεθίσματος από ένα άτομο είναι αυτή που διαμορφώνει τον τρόπο με τον οποίο το άτομο αντιμετωπίζει τελικά το ερέθισμα.

Στις τεχνικές της λογικο-θυμικής θεραπείας περιλαμβάνονται η αυτοπαρατήρηση, η άμεση πρόκληση από το θεραπευτή των μη ρεαλιστικών πεποιθήσεων του ασθενή, η «γνωσιακή πρόβα» περισσότερο ρεαλιστικών πεποιθήσεων, η συμπεριφοριστική εξέταση της εγκυρότητας των παράλογων δοξασιών και η αξιολόγηση μιας πιο ρεαλιστικής σκέψης μέσα από πρακτική άσκηση και με εργασίες-ασκήσεις για το σπίτι (Newell & Dryden, 1991). Επιπλέον, χρησιμοποιούνται μέθοδοι όπως τεχνικές εικόνων, ασκήσεις για αισθήματα ντροπής, η άνευ όρων αποδοχή των άλλων ανθρώπων, καθώς και η χρήση της αυτο-ομιλίας και του αυτο-διαλόγου. Στο συμπεριφοριστικό επίπεδο, η λογικο-θυμική θεραπεία περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα μεθόδων, όπως η ενθάρρυνση, η διεκδικητική συμπεριφορά και η εκπαίδευση σε δεξιότητες. Με τη χρήση όλων αυτών των μεθόδων, ο θεραπευτής προσπαθεί να βοηθήσει τον ασθενή να αλλάξει τις παράλογες πεποιθήσεις και τα αρνητικά του πιστεύω, έτσι ώστε ο ασθενής να επιθυμεί μόνο αυτά που πιστεύει ότι πραγματικά χρειάζεται, να μην υπερεκτιμά ή να μην υποτιμά τα πράγματα, και να καταλαβαίνει ότι η αξία του ως ανθρώπου είναι ανεξάρτητη από τις ενέργειες και τα επιτεύγματά του (Ellis & Yeager, 1989).

Ασκήσεις αυτοκαθοδήγησης του Meichenbaum

Ο στόχος της συγκεκριμένης θεραπείας είναι να εξοπλίσει τους ασθενείς με γνωσιακές τεχνικές και να τους εφοδιάσει με ένα βασικό τρόπο επίλυσης προβλημάτων. Αυτά τα εφόδια θα βοηθήσουν τους ασθενείς να αντιδρούν αποτελεσματικά σε στρεσσογόνες καταστάσεις (Meichenbaum, 1985). Οι έξι φάσεις της θεραπείας είναι σχεδιασμένες έτσι ώστε να βοηθήσουν τον ασθενή:

– Να αξιολογεί τις ανάγκες μιας κατάστασης και να σχεδιάζει ανάλογα για μελλοντικά ερεθίσματα.

-Να ελέγχει τις αρνητικές, ηττοπαθείς και στρεσσογόνες σκέψεις, εικόνες και αισθήματα.

– Να αναγνωρίζει, να χρησιμοποιεί και να επανεκτιμά τη διέγερση που αισθάνεται.

– Να αντιμετωπίζει τα έντονα δυσλειτουργικά συναισθήματα που πιθανόν να αισθάνεται.

Να προετοιμάζεται ψυχολογικά για την αντιμετώπιση στρεσσογόνων καταστάσεων

– Να αξιολογεί κάθε προσπάθεια του και να επιδοκιμάζει τον εαυτό του για το γεγονός ότι προσπάθησε να αντιμετωπίσει την κατάσταση.

Γνωσιακή θεραπεία του Beck

Όπως και με τις δύο πρώτες προσεγγίσεις, η γνωσιακή θεραπεία υποστηρίζει ότι οι δυσλειτουργικοί τρόποι σκέψης μπορούν να οδηγήσουν σε διαταραχές, τόσο του συναισθήματος όσο και της συμπεριφοριστικές. Η θεραπεία επικεντρώνει την προσοχή της στην ανακάλυψη των αυτόματων αρνητικών σκέψεων, την αναγνώριση των πιθανών συνεπειών και στην προσπάθεια αντικατάταστασης αυτών των σκέψεων με άλλες, περισσότερο λειτουργικές (ρεαλιστικές, λογικές) σκέψεις. Μετά από αυτή τη διαδικασία, χρειάζεται η κατάλληλη επεξεργασία και αξιολόγηση έτσι ώστε να καθοριστεί η ορθότητα των καινούργιων σκέψεων (Beck, 1976).

3. Γιατί να την επιλέξω;

Οι Beck και Emery συνοψίζουν τις τεχνικές και στρατηγικές σε δέκα αρχές, σύμφωνα με τις οποίες η γνωσιακή θεραπεία:

-Βασίζεται στο γνωσιακό μοντέλο των ψυχολογικών διαταραχών. Έχει σύντομη χρονική διάρκεια.

-Θεωρεί τη σωστή θεραπευτική σχέση ως απαραίτητη προϋπόθεση για τη θεραπεία. Βασίζεται στη συνεργασία θεραπευτή και θεραπευόμενου.

-Χρησιμοποιεί κατά βάση τη σωκρατική μέθοδο. Είναι μεθοδική και καθοδηγητική.

-Επικεντρώνεται στο πρόβλημα.

-Βασίζεται σ΄ ένα εκπαιδευτικό μοντέλο.

-Στηρίζει τη θεωρία και τις στρατηγικές της σε μια επαγωγική μέθοδο.

-Υιοθετεί τη μέθοδο της εργασίας για το σπίτι και τη θεωρεί κεντρικό χαρακτηριστικό της θεραπείας.

-Η βασική τεχνική για τη γνωσιακή αναδόμηση παρουσιάζεται επιπλέον μέσα από τρία βασικά ερωτήματα:

• Ποιες είναι οι αποδείξεις;
• Πως αλλιώς θα μπορούσαμε να δούμε (εξετάσουμε) την ίδια κατάσταση;
• Τι θα γίνει εάν συμβεί όντως η κατάσταση που φοβόμαστε;

(Οι ομοιότητες μεταξύ των τριών γνωσιακών θεραπευτικών προσεγγίσεων περιγράφονται από τους Yost και τους συνεργάτες του (1986) ως εξής:

Όπως ο Meichenbaum, έτσι και ο Beck δεν προσπαθεί να αναγνωρίσει έναν περιορισμένο αριθμό από ακατάλληλες και παράλογες τάσεις οι οποίες χαρακτηρίζουν όλους τους ασθενείς. Όπως και ο Ellis, έτσι και ο Beck κάνει την υπόθεση ότι η διόρθωση των τάσεων, αντί της ανάπτυξης τεχνικών λύσης προβλημάτων, αποτελεί το κλειδί για την αλλαγή παθολογικών συναισθημάτων και συμπεριφορών. Επιπλέον, ο Beck αφιέρωσε χρόνο και προσπάθεια για να καθορίσει τις βασικές μορφοποιήσεις των γνωσιακών σχημάτων που υπογραμμίζουν πολλά είδη διαταραχών. Ενώ ο Beck διατηρεί μια σχέση διαφοροποίησης ανάμεσα στις γνωσιακές και τις συμπεριφοριστικές τεχνικές, οι δύο είναι στενά συνδεδεμένες σ’ ένα σύστημα που αναγνωρίζει τον προεξέχοντα ρόλο που έχει η ποιότητα της θεραπευτικής σχέσης σε διαπροσωπικό και συνεργασιακό επίπεδο).

Ενδεικτική Βιβλιογραφία:

American Psychiatric Association (APA, 1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (third edition – revised), American Psychiatric Association, Washington, DC.

American Psychiatric Association (APA, 1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (fourth edition), American Psychiatric Association, Washington, DC.

Barlow, D.H. (1988). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic. Guilford Press, New York.

Barlow, D.H., Rapee, R.M., Brown, T.A. (1992). Behavioral treatment of generalized anxiety disorder. Behavior therapy, 23, 551-570.

Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders, International Universities Press, New York. Paperback edition by Penguin Books, London.

Beck, A.T. (1987). Cognitive models of depression. Journal of cognitive psychotherapy, an international quarterly, 1(1), 5-37.

Beck, A.T., Emery, G. (with Greenberg, R.) (1985). Anxiety disorders and phobias. Basic Books, New York.

Beck, A.T., Epstein, N., Brown, G., Steer, R.A. (1988). An inventory for measuring clinical anxiety: psychometric properties. Journal of consulting and clinical psychology, 56(6), 893-897.

Meichenbaum, D. (1985). Stress inoculation training, Pergamon Press, New York.

Ellis, A., Bernard, M.E. (1985). What is rational-emotive therapy (RET)? In A. Ellis & M.E. Bernard (eds), Clinical applications of rational-emotive therapy, Plenum, New York.

Yost, E.B., Beutler, L.E., Corbishley, M.A., Allender, J.R. (1986). Group cognitive therapy: a treatment approach for depressed older adults. Pergamon Press, New Y