Γράφει ο Φραγκίσκος Γονιδάκης, Επίκουρος Καθηγητής Ψυχιατρικής στην Ιατρική Σχολή του ΕΚΠΑ.
Τι είναι η Διαλεκτική Συμπεριφορική Θεραπεία;
Η Διαλεκτική Συμπεριφορική Θεραπεία (ΔΣΘ) δημιουργήθηκε από την Marsha Linehan εξαρχής για την αντιμετώπιση των ασθενών που έπασχαν από ΟΔΠ και ειδικότερα για την αντιμετώπιση νέων γυναικών που εμφάνιζαν αυτοκαταστροφικές συμπεριφορές και είχαν κάνει απόπειρες αυτοκτονίας χωρίς να πάσχουν από κατάθλιψη. Είναι μία σχετικά νέα μορφή συμπεριφορικής θεραπεία καθώς τα δύο αρχικά βιβλία οδηγοί εκδόθηκαν στην αρχή της δεκαετίας του 1990.
Η ΔΣΘ δεν εφαρμόζεται βάσει συγκεκριμένου εγχειριδίου οδηγιών, αλλά στηρίζεται σε συγκεκριμένες αρχές με τις οποίες καλείται να κινηθεί ο θεραπευτής εντός της συνεδρίας με τον θεραπευόμενο. Οι αρχές της ΔΣΘ εκπορεύονται από τρεις βασικές πηγές που κατά μια έννοια αποτελούν τις ρίζες της θεραπείας: τον συμπεριφορισμό, την αποδοχή και τη διαλεκτική φιλοσοφία.
Θα πρέπει να σημειωθεί ότι ο όρος διαλεκτική προστέθηκε στην ονομασία της θεραπείας γιατί σύμφωνα με την Linehan οι οριακοί ασθενείς βιώνουν μία σειρά από διαλεκτικά διλήμματα στα οποία η θεραπεία εστιάζεται στην ανεύρεση της σύνθεσής τους. Ένα παράδειγμα διαλεκτικού διλήμματος είναι ο διπολικός τρόπος σκέψης του οριακού ασθενή. Σε αντίθεση με την γνωσιακή προσέγγιση η ΔΣΘ δεν διδάσκει τον ασθενή να αντιλαμβάνεται τις γκρι αποχρώσεις μεταξύ του μαύρου και του άσπρου αλλά το μαύρο και το άσπρο ταυτόχρονα σαν ένα ενιαίο σύνολο. Θα μπορούσε κανείς να πει ότι η ΔΣΘ στοχεύει στο να μετατραπεί η αντίθεση “Ή….ή” στην σύνθεση “και…..και” .Σε αυτό το πλαίσιο σκέψης η σύνθεση μεταξύ της αποδοχής και της αλλαγής κρίνεται ιδιαίτερα σημαντική για τη θεραπεία.
Ποιος είναι ο ρόλος της ρύθμιση του συναισθήματος;
Η ΔΣΘ αντιμετωπίζει την ΟΔΠ σαν μια διαταραχή της ικανότητας αυτορρύθμισης του ατόμου, του συναισθήματος, της σκέψης, της συμπεριφοράς και των διαπροσωπικών σχέσεων δευτερευόντως. Η ΔΣΘ εστιάζεται κυρίως στην απορρύθμιση του συναισθήματος που σύμφωνα με το βιοκοινωνικό μοντέλο της θεραπείας είναι αποτέλεσμα του συνδυασμού της βιολογικής ευπάθειας του ατόμου με την έκθεσή του κατά την ανάπτυξή του σε ένα απαξιωτικό περιβάλλον.
Όπως αναφέρθηκε παραπάνω η ΔΣΘ για την κατανόηση της ΟΔΠ αποδίδει ιδιαίτερη σημασία στην ρύθμιση του συναισθήματος που επηρεάζεται τόσο από προδιαθεσικούς βιολογικούς παράγοντες όσο και από περιβαλλοντικούς ενισχυτικούς μηχανισμούς.
Σύμφωνα με το βιοκοινωνικό μοντέλο δεν αρκεί το άτομο να είναι συναισθηματικά ευάλωτο για να εμφανίζει ΟΔΠ γιατί θα μπορούσε μέσα από το μεγάλωμά του να έχει διδαχτεί αποτελεσματικούς τρόπους για να ρυθμίζει το συναίσθημά του. Επίσης ισχύει και το αντίστροφο δηλαδή αν κάποιος έχει δυσκολία να ρυθμίζει το συναίσθημά του αυτό δεν οδηγεί αυτόματα σε ΟΔΠ γιατί θα μπορούσε να μην βιώνει τις συνέπειες της συναισθηματικής ευαλωτότητας δηλαδή να μην βιώνει έντονα συναισθήματα μεγάλης διάρκειας. Στην πραγματικότητα χρειάζονται και τα δύο για να εξηγηθεί η εμφάνιση της ΟΔΠ
Πως δομείται η Διαλεκτική Συμπεριφορική Θεραπεία;
Η ΔΣΘ βασίζεται σε μία κατά στάδια ιεράρχηση των θεραπευτικών στόχων, με πρώτο στόχο τη μείωση των αυτοκαταστροφικών συμπεριφορών και της αυτοκτονικότητας, δεύτερο στόχο την μείωση των συμπεριφορών που εμποδίζουν τη θεραπεία και τους υπόλοιπους στόχους όπως είναι η βελτίωση της ποιότητας ζωής, και η μείωση της μετατραυματικής συμπτωματολογίας να έπονται. Για την επίτευξη του κάθε στόχου δίνεται αρκετός χρόνος θεραπείας που μπορεί να υπερβαίνει και το έτος. Οι στόχοι καθορίζονται σε συνεργασία με το θεραπευόμενο εκτός από τον πρώτο στόχο, την μείωση δηλαδή των αυτοκαταστροφικών συμπεριφορών που είναι αναγκαίο να γίνει δεκτός από τον ασθενή για να ξεκινήσει η θεραπεία.
Για την επίτευξη αυτών των στόχων σύμφωνα με τη ΔΣΘ ο ασθενής πρέπει να μάθει να χρησιμοποιεί συγκεκριμένες δεξιότητες ώστε να μην καταφεύγει σε δυσλειτουργικές συμπεριφορές οι οποίες όμως είχαν ενισχυθεί στο παρελθόν. Οι δεξιότητες αυτές έχουν ομαδοποιηθεί σε πέντε κατηγορίες: αυτοεπικέντρωση (mindfulness), ρύθμιση του συναισθήματος, αντοχή στην δυσφορία, δεξιότητες που αφορούν τις διαπροσωπικές σχέσεις και δεξιότητες αυτοδιαχείρησης. Ο θεραπευτής παρακολουθεί την πρόοδο της θεραπείας και της εφαρμογής των δεξιοτήτων μέσα από ημερολόγια καταγραφής που συμπληρώνει ο ασθενής στα μεσοδιαστήματα των συνεδριών.
Η ΔΣΘ αποτελείται από τέσσερα βασικά συστατικά:
α. Ατομική ψυχοθεραπεία συχνότητας μία έως δύο φορές την εβδομάδα. Ο ατομικός θεραπευτής θεωρείται στην πλειονότητα των περιπτώσεων ως ο κύριος θεραπευτής που φέρει και την ευθύνη για τα θέματα που αφορούν τη θεραπεία.
β. Εκπαίδευση στις δεξιότητες. Η εκπαίδευση γίνεται τις περισσότερες φορές ομαδικά χωρίς να αποκλείεται και η ατομική εκπαίδευση σε δεξιότητες. Η ομάδα συναντιέται μία φορά την εβδομάδα για 2 ώρες περίπου και έχει χαρακτήρα ψυχοεκπαιδευτικό και όχι ψυχοθεραπευτικό. Ο κάθε κύκλος της ομάδας έχει διάρκεια 6 μηνών και αποτελείται από τέσσερις ενότητες: mindfullness, ρύθμιση του συναισθήματος, αντοχή στη δυσφορία, διαπροσωπικές σχέσεις. Η ομάδα είναι ανοικτή, το κάθε μέλος μπορεί αν θέλει να παρακολουθήσει και για δεύτερη φορά τον κύκλο της εκπαίδευσης ενώ νέα μέλη μπορούν να ξεκινήσουν την ομάδα στην αρχή της κάθε ενότητας.
γ. Τηλεφωνική παρέμβαση στην κρίση σε 24ωρη βάση. Η παρέμβαση γίνεται στις περισσότερες περιπτώσεις από τον ατομικό θεραπευτή και έχει διπλό στόχο. Αφ’ ενός την πρόληψη της αυτοκτονίας και αφ’ ετέρου την χρήση των δεξιοτήτων in vivo, την στιγμή δηλαδή που χρειάζονται περισσότερο. Ο στόχος είναι να ενισχυθεί και να γενικευτεί η χρήση των νέων αυτών συμπεριφορών μέσα από το αίσθημα ανακούφισης και αυτο-αμοιβής που αισθάνεται το άτομο όταν κατορθώνει να ξεπερνά την κρίση χωρίς να ενεργοποιεί δυσλειτουργικές συμπεριφορές.
δ. Ομάδα συμβουλευτικής των θεραπευτών. Η ομάδα συναντιέται μία φορά την εβδομάδα και έχει δύο στόχους. Να συζητήσει θέματα που αφορούν τη θεραπεία ώστε να διασφαλιστεί ότι ακολουθείται το μοντέλο της ΔΣΘ και να στηρίξει τους θεραπευτές στο έργο τους.
Η ΔΣΘ πολλές φορές συμπληρώνεται και με άλλες θεραπευτικές δραστηριότητες όπως είναι ομαδική θεραπεία, εξωτερική εποπτεία των θεραπευτών, οικογενειακή θεραπεία, χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής αν κρίνεται απαραίτητο και παρακολούθηση υποστηρικτικών προγραμμάτων για ειδικά θέματα (πχ ανώνυμοι αλκοολικοί).
Αν θέλω να εκπαιδευτώ στη Διαλεκτική Συμπεριφορική Θεραπεία;
Η εκπαίδευση στη Διαλεκτική Συμπεριφορική Θεραπεία στην Ελλάδα προσφέρεται από την Ελληνική Εταιρεία Έρευνας της Συμπεριφοράς σε συνεργασία με το Behavioral Tech που είναι ο επίσημος εκπαιδευτικός φορέας του Linehan Institute, Seattle, USA. H εκπαίδευση απευθύνεται σε ψυχολόγους και ψυχιάτρους και έχει σεμιναριακό χαρακτήρα σε συνδιασμό με την ανάληψη περιστατικών με εποπτεία. Είναι ενδιαφέρον ότι η ΔΣΘ εφαρμόζεται από ομάδα θεραπευτών και όχι από μεμονωμένα άτομα. Κάθε θεραπευτής λοιπόν που αποφασίζει να ασχοληθεί με τη ΔΣΘ θα πρέπει να είναι ταυτόχρονα έτοιμος να είναι μέλος μιας κοινότητας θεραπευτών και θεραπευόμενων.
Για περισσότερες πληροφορίες για την ΔΣΘ μπορεί κανείς να ανατρέξει και στο www.dbt-greece.com
Σύντομο Βιογραφικό
Ο Φραγκίσκος Γονιδάκης είναι Επίκουρος Καθηγητής Ψυχιατρικής στην Ιατρική Σχολή του ΕΚΠΑ. Είναι υπεύθυνος της Μονάδας Διαταραχών Πρόσληψης Τροφής και του τμήματος Διαλεκτικής Συμπεριφορικής Θεραπείας στην Α’ Ψυχιατρική Κλινική του Αιγινητείου Νοσοκομείου. Έχει εκπαιδευτεί στη Γνωσιακή Συμπεριφορική Θεραπεία, στη Συστημική Θεραπεία Οικογένειας και στη Διαλεκτική Συμπεριφορική Θεραπεία. Έχει εργαστεί εντατικά στην εκπαίδευση και εποπτεία ειδικών της ψυχικής υγείας για την θεραπεία των Διαταραχών Πρόσληψης Τροφής και της Οριακής Διαταραχής Προσωπικότητας στην Ελλάδα και στην Ευρώπη. Είναι επιστημονικά υπεύθυνος δύο προγραμμάτων e-learning στο ΕΚΠΑ. Είναι συγγραφέας 5 βιβλίων στα Ελλινικά: “Ψυχογενής Ανορεξία”, “Μιλώντας για τις Διαταραχές Πρόσληψης Τροφής”, “Διαταραχές Πρόσληψης Τροφής. Γνωσιακή Συμπεριφοριστική Προσέγγιση”, “Μλώντας για την Οριακή Διαταραχή Προσωπικότητας” και “Βήματα Εμπρός για την Βουλιμία” Έχει δημοσιεύσει στα Αγγλικά και στα Ελληνικά περισσότερες από 80 μελέτες σε επιστημονικά εγχειρίδια και περιοδικά. Στη παρούσα φάση είναι ο πρόεδερος της Ελληνικής Εταιρείας Έρευνας της Συμπεριφοράς μέλος της European Association for Cognitive Behavioral Therapy (EABCT) και γραμματέας του κλάδου των Διαταραχών Πρόσληψης Τροφής της Ελληνικής Ψυχιατρικής Εταιρείας.
